Ventilação mecânica protetora, por que utilizar? / Protective mechanical ventilation, why use it?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As estratégias de ventilação mecânica (VM) vêm sofrendo modificações nas últimas décadas, com tendência ao uso de volumes correntes (VC) cada vez menores. Porém, em pacientes sem lesão pulmonar aguda (LPA) ou SARA (síndrome da angústia respiratória do adulto), o uso de VC altos ainda é muito comum. Estudos retrospectivos sugerem que o uso dessa prática pode estar relacionado à LPA associada à ventilação mecânica. O objetivo desta revisão é buscar evidências científicas que norteiem uma VM protetora para pacientes com pulmões sadios e sugerir estratégias para ventilar adequadamente um pulmão com LPA/SARA. CONTEÚDO: Realizou-se revisão com base nos principais artigos que englobam o uso de estratégias de ventilação mecânica. CONCLUSÕES: Ainda faltam estudos consistentes para que se determine qual seria a melhor maneira de ventilar um paciente com pulmão sadio. As recomendações dos especialistas e as atuais evidências apresentadas neste artigo indicam que o uso de um VC inferior a 10 mL.kg-1 de peso corporal ideal, associado à pressão expiratória final positiva (PEEP) > 5 cmH2O e sem ultrapassar uma pressão de platô de 15 a 20 cmH2O, poderia minimizar o estiramento alveolar no final da inspiração e evitar possível inflamação ou colabamento alveolar.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Mechanical ventilation (MV) strategies have been modified over the last decades with a tendency for increasingly lower tidal volumes (VT). However, in patients without acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS) the use of high VTs is still very common. Retrospective studies suggest that this practice can be related to mechanical ventilation-associated ALI. The objective of this review is to search for evidence to guide protective MV in patients with healthy lungs and to suggest strategies to properly ventilate lungs with ALI/ARDS. CONTENTS: A review based on the main articles that focus on the use of strategies of mechanical ventilation was performed. CONCLUSIONS: Consistent studies to determine which would be the best way to ventilate a patient with healthy lungs are lacking. Expert recommendations and current evidence presented in this article indicate that the use of a VT lower than 10 mL.kg-1, associated with positive endexpiratory pressure (PEEP) > 5 cmH2O without exceeding a pressure plateau of 15 to 20 cmH2O could minimize alveolar stretching at the end of inspiration and avoid possible inflammation or alveolar collapse.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Las estrategias de ventilación mecánica (VM), han venido sufriendo modificaciones en las últimas décadas, con una tendencia al uso de volúmenes corrientes (VC) cada vez menores. Sin embargo, en los pacientes sin Lesión Pulmonar Aguda (LPA) o SARA (Síndrome de la angustia respiratoria del adulto), el uso de VC altos todavía es algo muy común. Estudios retrospectivos sugieren que el uso de esa práctica puede estar relacionado con la LPA asociada a la ventilación mecánica. El objetivo de esta revisión, es buscar evidencias científicas que guíen una VM protectora para los pacientes con pulmones sanos y sugerir estrategias para una adecuada ventilación de un pulmón con LPA/SARA. CONTENIDO: Se realizó una revisión basándonos en los principales artículos que engloban el uso de las estrategias de ventilación mecánica. CONCLUSIONES: Todavía faltan estudios consistentes para determinar cuál sería la mejor manera de ventilar a un paciente con un pulmón sano. Las recomendaciones de los expertos, y las actuales evidencias presentadas en este artículo, indican que el uso de un VC menor que 10 mL.kg-1 de peso corporal ideal asociado a la PEEP > 5 cmH2O y sin rebasar una presión de meseta de 15 a 20 cmH2O, podría minimizar el estiramiento alveolar al final de la inspiración y evitar una posible inflamación o colapso alveolar.

Controle automático da ventilação mecânica para minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação / Automatic control of the mechanical ventilation for minimizing the ventilation induced lung injury

O ajuste de parâmetros dos ventiladores mecânicos pulmonares para evitar a reabertura cíclica de unidades alveolares e pequenas vias aéreas, assim como a hiperdistensão dos septos alveolares, tem sido motivo de atenção nos últimos anos. Este trabalho utiliza um modelo de lesão pulmonar aguda (ALI) em suínos para testar um controlador de ventiladores em malha fechada baseado em regras e modelos discutidos na literatura. Utiliza-se um modelo polinomial da cursa pressão-volume do sistema respiratório para o ajuste da pressão positiva ao final da expiração (PEEP), visando evitar a reabertura cíclica de unidades alveolares, e o ajuste do volume corrente, visando evitar a hiperdistensão pulmonar. Um índice de hiperdistensão baseado na identificação de uma elastância não linear para o sistema respiratório permite o uso do controlador com qualquer forma de onda de ventilação constrolada. Os resultados do controlador proposto foram confrontados com resultados obtidos na ventilação de um grupo controle, manualmente ventilados com base nas mesmas premissas. Como resultado, o controlador automático obteve valores de PEEP dentro da faixa de valores obtidos no grupo controle, porém com menor dispersão. O índice de hiperdistensão calculado ficou abaixo do limiar de hiperdistensão em 5 dos 6 animais do grupo ventilado automaticamente, e em 3 dos 6 animais ventilados do grupo controle. O controlador se comportou de forma estável e os resultados recomendam seu uso em ALI.

O run away como método para estimar-se parâmetros de mecânica respiratória durante a ventilação assistida proporcional não invasiva: estudo em um modelo mecânico / The run away as a method to estimate respiratory system mechanics during noninvasive PAV ventilation: a bench study

Para avaliar se o run away pode estimar precisamente parâmetros de mecânica respiratória, usou-se um modelo mecânico que simulou diferentes volumes correntes. Dois ventiladores no modo PAV foram utilizados. Os resultados foram comparados com os valores reais da resistência e elastância do sistema respiratório calculados através da ventilação volume controlada com pausa inspiratória. Os resultados mostraram que o “run away” subestima a elastância e superestima a resistência / In order to evaluate if run away can precisely estimate pulmonary mechanics during noninvasive PAV ventilation, a lung model was used simulating different tidal volumes. Two ventilators with PAV mode were used. The results were compared with the real values of elastance and resistance calculated through the volume controlled ventilation with inspiratory pause. The results showed that run away under estimated the real respiratory system’s elastance and over estimated the resistance...

A nutriçäo enteral na insuficiência respiratória / Enteral feeding in respiratory failure

Dez pacientes com insuficiência respiratória foram submetidos à hiperalimentación enteral a fim de cerificar-se o seu valor quando instituída precocemente. A dieta apresentava 38 a 42% de hidratos de carbono, 38 a 42% de lipídios e 20% de protídios. Foi administrada por sonda nasoentérica tipo DobbHoff por infusäo contínua por 24 horas. Os pacientes foram submetidos à avaliaçäo nutricional no primeiro e entre o sétimo e décimo dias de nutriçäo. Encontrou-se reduçäo da PaCO2, o pH arterial apresentou comportamento estável a partir do terceiro dia de nutriçäo. A contagem média de linfócitos variou de 889,8 + ou - por mm3 no primeiro dia, para 2.447,6 + ou - 1.292 por mm3 na segunda medida (W=53, significante). A albumina sérica apresentou média de 3,12 + ou - 0,7gna primeira e 2,65 + ou - 0,67gna segunda dosagem (W = 20, p > 0,05); quanto à espessura da pele tricipital encontrou-se 5,8 + ou - 3,0 e 5,0 + ou - 2,8mm (W = 67, p > 0,05); para circunferência muscular do braço encontrou-se 22,66 + ou - 1,2cm e 22,1 + ou - 1,9cm (W=69, p > 0,05). A nutriçäo enteral nos portadores de insuficiência respiratória é, segura, bem tolerada, apresenta poucos efeitos colaterais e colabora para impedir a desnutriçäo. Novos estudos deveräo ser realizados para comparar outras fórmulas de nutriçäo enteral e seu comportamento quanto ao pH arterial e PaCO2, inclusive durante a retirada da ventilaçäo mecânic

Nutrição enteral na insuficiência respiratória

Para verificar o valor da nutrição precoce nos portadores de doença pulmonar aguda, dez pacientes com insuficiência respiratória foram submetidos à hiperalimentação enteral precoce. A dieta utilizada apresentava 30 a 42% de hidratos de carbono, 38 a 42% de lipídeos e 20% de protídeos. Foi administrada através de sonda nasoduodenal tipo Dobb-Hoff, com infusão contínua por 24 horas. Os pacientes foram acompanhados prospectivamente, sendo feitas medidas diárias do pH arterial, PaC02, PaO2 e saturação da hemoglobina. O acompanhamento nutricional fez-se através de medidas antropométricas (prega cutânea do tríceps e circunferência muscular do braço), dosagens de albumina sérica e contagens de linfócitos. Esta avaliação se deu no primeiro, e entre o sétimo e décimo dias de dietoterapia. Em todos os pacientes exceto um, foi utilizada a ventilação mecânica. Encontrou-se uma redução da PaC02 considerando-se tanto a média aritmética quanto a mediana dos valores. As medidas do pH arterial apresentaram em média um comportamento estável a partir do terceiro dia de nutrição. A contagem média de linfócitos no primeiro dia foi de 889,8 +/- 432,5 por mm3, e ascendeu para 2447,6 +/- 1292 por mm3 na segunda medida, com diferença significativa em favor desta última , W=53 (0,009). A albumina sérica apresentou média de 3,12 +/- 0,7g% na primeira e 2,85 +/- 0,67g% na segunda dosagem, W=20 (p > 0,05), não significativo. Para a espessura da pele. Para a espessura da pele triciptal encontrou-se 5,8 +/- 3,0 e 5,0 +/- 2,8mm, respectivamente na primeira e segunda medida, W=67,0 (p > 0,05), não significativo. Para a circunferência muscular do braço encontrou-se 22,66 +/- 1,82cm e 22,1 +/- 1,9cm respectivamente, W=69,0 (p > 0,05), não significativo. Não foram notadas alterações metabólicas. Diarréia foi observada em apenas dois pacientes, sendo controlada com a redução da taxa de infusão da dieta. A utilização da nutrição enteral precoce com uma dieta composta de 38% a 42% de gorduras e 20% de proteínas, nos pacientes com insuficiência respiratória é segura, bem tolerada, apresenta poucos efeitos colaterais e colabora para impedir a ocorrência de desnutrição. Novos estudos deverão ser realizados para comparar outras fórmulas de nutrição enteral e seu comportamento quanto ao pH arterial e PaCO2, inclusive durante a retirada da ventilação mecânica.

Tem patients with respiratory failure were submitted to enteral hiperalimentation in onder to verify the value of early nutrition in acute lung disease. Diet had 38 to 42% carbohydrates, 58 to 42% fat and 20% protein and was supplied by DobbHoff type nasoenteric tube, with continuous infusion during 24 hours. Patients were attended prospectively, and arterial pH, PaCO2 end hemoglobin saturation were measured daily. Nutritional evaluation had been done by anthropometric measurements (arme muscle circumference and trioceps skinfold), serum albumin and total lymphocyte count. This evaluation was done in the 1st and between 7th and 10th days. All patients but one were on mechanical ventilation. We found a decrease on PaCO2 whereas as much arithmetic average as median. Arterial pH measures had a steady behaviour from the third day of nutrition. Lymphocyte count average on the first day was 889,8 +/- 432,5 cells/mm3 nd rised to 2447,6 +/-1292 cells/mm3 on the last count, with significant difference, W=53 (0,009). Serum albumin exhibited an average of 3,23 +/- 0,7g% on the first and 2,85 +/- 0,67g% on the last measurement, W=20 (p > 0,05), no significant. Triceps skinfold had showed 5,8 +/- 3,0 and 5,0 +/- 2,8mm, on the first and second measurement, W=67,0 (p > 0,05), no significant. Arm muscle circumference exhibited 22,66 +/- 1,82cm and 22,1 +/- 1,9cm, W=69,0 (p > 0,05), with no significancy. Metabolic changes were not observed. Diarrhea was observed in only two patients and disappeared with decrease on infusion rate. The use of early enteral nutrition with 38 to 42% fat and 20% protein, in patients with respiratory failure is safe, well accepted, presents few adverses reactions and contributes to avoid malnutrition. New studies are required to required to evaluate others kinds of enteral nutrition formulas and their behaviours with regard to arterial pH and PaCO2, including during mechanicalç ventilation weaning.